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No Ocidente, os cidos encontram-se em produtos de limpeza e desinfeco de sanitrios sulfrico e clordricoprodutos anti-ferrugem escleroterapia winston salem nc, oxlico, fluordricofluido de baterias sulfrico ou agentes de limpeza de piscinas clordrico. Fisiopatologia Alcalinos Os agentes corrosivos alcalinos tm habitualmente pH entre 11,5 e Produzem necrose coliquativa ou de liquefao A sua aco envolve destruio do colagnio, saponificao das gorduras, dissoluo de protenas, emulso das membranas lipdicas e desidratao tissular.

A trombose vascular e produo de calor concorrem para a leso em profundidade. A destruio tissular rpida, logo nos primeiros segundos ou minutos, podendo progredir durante vrias horas. A concentrao do custico e o tempo de contacto so importantes.

H, no entanto, outros factores que influenciam a escleroterapia winston salem nc e extenso da leso custica, nomeadamente: o volume ingerido pode relacionar-se com a etiologia da ingestoa forma de apresentao lquida ou slida e grau de viscosidade; a existncia de condies patolgicas prvias que reduzam a clearance esofgica, a presena de refluxo doem pés lados e a presena ou ausncia de alimentos 13,18,19, Os alcalinos em escleroterapia winston salem nc slida ou cristalina p.

Os lquidos alcalinos possuem caractersticas que potenciam a sua agressividade: so habitualmente Alm disso, so muitas vezes colectados em embalagens de reciclagem domstica, originando confuses trgicas. Sendo de fcil ingesto, provocam frequentemente leses importantes figuras 1 e 2 no esfago e estmago 13,18,19, Aps a agresso custica, sobrevem o descolamento da mucosa entre o 4 e 7 dia, iniciando-se a invaso bacteriana, resposta inflamatria e formao de tecido de granulao.

A deposio de colagnio tem incio aps a 2 semana. As primeiras 2 semanas so, por isso, o perodo de maior fragilidade e risco de perfurao A fase de cicatrizao comea na 3 semana, podendo continuar-se por vrios meses. Ocorre, frequentemente, retraco com encurtamento do rgo e dismotilidade, alm de estenoses fibrticas, nas queimaduras mais graves No estmago, rpido o atingimento da pequena curvatura e regio pr-pilrica, com produo de queimadura mais ou menos profunda e formao de escara que pode ser transmural.

A presena de alimentos no impede leses extensas, dada a natureza hidrfila do cido. Por outro lado, o estmago vazio, contrado e verticalizado, associa-se a queimadura do antro e corpo mdio 13,18, O duodeno tambm pode ser atingido pelo excesso de cido aps o relaxamento pilrico. Apresentao clnica Fase precoce aguda e sub-aguda Como atrs se disse, a apresentao clnica depende sobretudo do tipo de substncia, da quantidade e da sua forma de apresentao. Os alcalinos slidos, de mais difcil ingesto, provocam maior leso a nvel da mucosa oral e farngea e poupam relativamente o esfago; os Os cidos so habitualmente mais corrosivos a nvel gstrico.

O envolvimento da laringe ou epiglote associam-se a rouquido e estridor. A leso do tracto respiratrio pode ocorrer no acto de ingesto do custico ou por aspirao de vmito Sede intensa, nuseas e vmitos so habituais.

Os sintomas de queimadura esofgica incluem odinofagia e disfagia, enquanto o envolvimento do estmago pode determinar epigastralgias e hematemeses. Podem surgir melenas ou hematoquzia e sinais de irritao peritoneal, mesmo sem perfurao.

A ocorrncia de hematemese massiva associa-se a fistulizao com vaso de grosso calibre e frequentemente letal p. O quadro clnico pode incluir tambm acidose metablica, necrose tubular aguda, insuficincia renal, pancreatite, hiponatrmia, sndrome de dificuldade respiratria, coagulao intravascular, anemia escleroterapia winston salem nc a hemorragia e hemlise. A perfurao gstrica ou esofgica pode acontecer em qualquer momento durante as primeiras 2 semanas fase de ulcerao escleroterapia winston salem nc granulao.

A escleroterapia winston salem nc do estado clnico do doente com agravamento sbito de dor abdominal preexistente, ou aparecimento de dor torcica, impem avaliao escleroterapia winston salem nc adequada Diversos investigadores tentaram estabelecer a previsibilidade de leso esofgica atravs escleroterapia winston salem nc um determinado quadro semiolgico.

Porm, outro estudo mostrou que nenhum sintoma isolado ou grupo de sintomas podia predizer adequadamente a presena de leso esofgica Todavia, consensual que crianas. Escleroterapia winston salem nc verdade, a presena de leses na orofaringe no um indicador adequado de leso esofgica. Nenhum sinal ou grupo de sinais prediz adequadamente os achados endoscpicos As estenoses esofgicas desenvolvem-se com o incio da cicatrizao escleroterapia winston salem nc da 2 semana e podem tornar-se sintomticas dentro de 3 meses ou manifestar-se pés doloridos do pé 1 ano aps a agresso custica.

A estenose gstrica, nomeadamente com obstruo de drenagem estenose antro-pilricapode evidenciar-se dentro de 4 a 6 semanas ou s se tornar patente vrios anos depois O carcinoma esofgico tem habitualmente um longo perodo de escleroterapia winston salem nc, que pode ir at 58 anos. A maioria das leses ocorre a nvel da carina e tem geralmente melhor prognstico, dado surgir em doentes mais jovens, com sintomatologia mais precoce Abordagem diagnstica e teraputica do doente causticado Medidas pr-hospitalares A ingesto real ou potencial de um produto custico constitui sempre uma situao de grande alarme e premncia na tomada de atitude salvadora mas, frequentemente, inadequada ou at gravosa para a vtima.

A lavagem gstrica e a induo do vmito esto contra-indicados, pois a reexposio do esfago ao agente corrosivo tende a provocar leses adicionais. Por outro lado, no est provada escleroterapia winston salem nc eficcia da gua ou leite como antdotos, podendo mesmo determinar agravamento das leses pela reaco qumica exotrmica que originam. Alm disso, a administrao de leite vai prejudicar a observao endoscpica.

O carvo activado ineficaz, favorece o vmito, facilitando a aspirao e obscurece o campo de viso para a endoscopia.

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Est, por escleroterapia winston salem nc, contra-indicado tambm. Estar indicada apenas a irrigao da boca e faringe com gua ou leite sem deglutir, para remoo de partculas escleroterapia winston salem nc custico aderentes mucosa 18, Exceptuam-se conduta referida as situaes seguintes: 1 na ingesto de partculas slidas com probabilidade de aderncia mucosa esofgica e possvel leso transmural, lcito a ingesto de ml de gua, leite ou bebida no carbonatada 50 ml nas crianas ; 2 no caso de ingesto de corrosivo cido, poder ter lugar a sondagem gstrica com varicosas e lavagem nos primeiros 60 minutos ps ingesto se possvel por via endoscpica, j escleroterapia winston salem nc meio hospitalar 18, No hospital O diagnstico da ingesto e leso por custicos faz-se pela anamnese, exame objectivo e explorao instrumental.

Importa conhecer tambm as atitudes tomadas at assistncia hospitalar. A abordagem inicial deve focar-se na manuteno das vias escleroterapia winston salem nc e ressuscitao de volume 12, As primeiras medidas que se impem so escleroterapia winston salem nc observao rigorosa da boca, faringe e laringe laringoscopia directaassegurar a permeabilidade das vias areas; efectuar intubao endotraqueal se necessrio, ou traqueostomia na sua impossibilidade.

Importantes so, tambm, gestos simples como a elevao da cabeceira evitar o refluxo, leso adicional e bronco-aspirao. A administrao de um antiemtico potente de aco central e analgesia adequada podem ser igualmente indispensveis Simultaneamente, importa estabilizar o doente. Se shock, administrar expansores do plasma e albumina; eventuais frmacos vasoactivos dopamina, dobutamina, norepinefrina.

Se hemorragia, transfundir concentrado de eritrcitos.

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Prevenir IRA secundria a hemlise e shockadministrando escleroterapia winston salem nc Exames radiolgicos A avaliao inicial do doente causticado grave inclui, obrigatoriamente, a radiografia simples do trax e abdmen, tendo em mente a possibilidade de aspirao ou perfurao. Esta pode ser sugerida pela presena escleroterapia winston salem nc ar no mediastino ou sub-diafragmtica, indiciando perfurao esofgica ou gstrica, respectivamente. O exame radiolgico com contraste hidrossolvel realiza-se na suspeita de perfurao, nas queimaduras hipofarngeas graves, na endoscopia incompleta ou na impossibilidade da sua realizao.

O uso de No seguimento destes doentes, o exame radiolgico com contraste baritado mais adequado, pois permite a avaliao das complicaes com maior detalhe morfolgico. Possibilita a apreciao da gravidade e extenso das queimaduras, nomeadamente no que concerne sua evoluo estentica Endoscopia A EDA o exame primordial na abordagem do varicosas com histria de ingesto de custico.

Deve efectuar-se to escleroterapia winston salem nc quanto possvel, logo que o doente esteja estabilizado e no haja evidncia de perfurao 18, A suspeita de ingesto de lixvia domstica em crianas assintomticas, sem leses orais, no obriga a endoscopia. A quantidade ingerida uma colher ou uma chvena, p. Contra-indicao A presena de queimaduras do 3 grau na hipofaringe ou obstruo respiratria, sinais ou sintomas de perfurao, instabilidade hemodinmica ou shock, so contraindicao para EDA.

A fase sub-aguda entre os 5 e 15 dias escleroterapia winston salem nc ingesto, associada a risco elevado de perfurao por amolecimento dos tecidos, contra-indica tambm a realizao do exame 18, Timing, risco de perfurao e extenso da Diretriz transversal azul do hino para tratamentos de varizes A endoscopia deve efectuar-se to precocemente quanto possvel, geralmente antes das 24 horas, embora alguns autores apontem.

A realizao precoce do exame permite a triagem de doentes quanto gravidade das leses, possibilitando uma adequada racionalizao dos meios teraputicos.

O exame deve ser efectuado sob sedao apropriada, sendo a entubao endotraqueal necessria apenas em doentes com dificuldade respiratria. O risco de perfurao associado explorao endoscpica relacionava-se com a utilizao de aparelhos rgidos e doentes no colaborantes, sendo obviado pelo uso de endoscpios flexveis e pela sedao conveniente A extenso do exame a esfago-gastroduodenoscopia, sempre que exequvel sem risco que a contra-indique.

A ausncia de leses esofgicas ou a sua presena, no exclui ou permite graduar a intensidade de leses gastro-duodenais. A avaliao do tracto digestivo no explorado, nesta circunstncia, ser efectuada por exame radiolgico contrastado, incluindo o TAC com duplo contraste, oral escleroterapia winston salem nc intravenoso 18, Recentemente, surgiram estudos avaliando o potencial aumento da eficcia diagnstica e.

Enquanto uns autores consideram uma mais valia em termos prognsticos escleroterapia winston salem ncoutros concluem que a tcnica no aumenta a capacidade preditiva de complicaes precoces ou tardias fornecida pela escleroterapia winston salem nc convencional H, igualmente, estudos que do nfase associao de parmetros clnico-laboratoriais hematemeses, LDH elevada severidade dos achados endoscpicos, na previso do risco de desenvolvimento de estenose fibrtica Graduao dos achados endoscpicos A classificao ou estadiamento das leses por custicos tabela 2 similar s queimaduras cutneas: grau 1, 2, e 3.

A classificao endoscpica das queimaduras por custicoscomo vimos, de grande relevncia clnica, pois permite uma avaliao prognstica e orientao teraputica adequadas. As leses de grau 1 e 2a determinam pouca morbilidade aguda e, em regra, no evoluem para estenose. Permitem dieta oral e alta hospitalar a curto prazo, com inibidor da secreo cida. Nos casos de leso mais grave 2b e 3geralmente, necessrio o internamento em. Achados endoscpicos Grau 0 Grau 1 Grau 2a Normal Edema e eritema Friabilidade, leses bolhosas, hemorragia, exsudato esbranquiado, eroses ou ulcerao superficial Leses de grau 2a mais profundas mas descontnuas ou ulceraes circunferenciais Mltiplas ulceraes profundas, colorao acinzentada ou castanho-escuro Necrose extensa Leso das camadas superficiais da mucosa Extenso at muscular prpria Patologia.

Teraputica da leso custica e preveno de estenoses No h teraputica especfica e a evoluo para estenose depende quase exclusivamente da intensidade e extenso das leses 12, Teraputica mdica e instrumental Corticosterides Escleroterapia winston salem nc estudos so controversos. So frmacos com potente aco anti-inflamatria e inibidora da fibrognese, que actuam atrasando ou escleroterapia winston salem nc a estenose cicatricial em queimaduras esofgicas severas por alcalinos.

Existem estudos prospectivos e meta-anlises que favorecem a utilizao de corticides em doentes com leses de grau 2b e 3 42, Todavia, outros estudos no mostram qualquer benefcio e sublinham at os seus efeitos perniciosos. Com efeito, os corticides mascaram o aparecimento de sinais mediastinite ou peritonite e alteram a barreira de proteco gstrica; favorecem a sobreinfeco bacteriana e fngica, e alterarem o metabolismo sseo So, contudo, de uso corrente, administrando-se a metilprednisolona em doses endovenosas de 40 a 60 mg em leses severas e circunferenciais 2b escleroterapia winston salem nc 3a durante pelo menos 3 semanas, com reduo progressiva subsequente.

Antibiticos O uso de antibioterapia de largo espectro consensual, na administrao de corticides, no se advogando a sua utilizao profiltica, Porm, est indicado o seu uso precoce, no caso de aspirao brnquica e venas gstrica ou esofgica 14, Sucralfato Melhora a mucosite, mas no acelera a cicatrizao nem previne complicaes Inibidores da secreco cloridro-pptica Os inibidores da bomba de protes IBP so mais eficazes que os antagonistas H2, favorecem a regenerao da mucosa gstrica e venas varicosas a agresso esofgica por refluxo, que complicao habitual e contribui para desenvolvimento rpido de estenoses Outros agentes farmacolgicos Alm dos conhecidos inibidores da sntese do colagnio b-aminoproprionitrilo, penicilamina, N-acetilcisteina e colchicina 51,52mais recentemente, de calor no abdome inferior do período sido investigadas outras substncias, como a heparina, o factor de crescimento epidrmico Escleroterapia winston salem nc e o ester fenetil do cido cafeico CAPE 53, So substncias que mostraram uma diminuio de estenose cicatricial nos estudos em animais, aguardando-se ensaios em humanos.

Intubao nasogstrica A colocao de sonda nasogstrica com intuito de manuteno da patncia do lmen esofgico pode associar-se ao desenvolvimento de estenoses longas, pelo que o seu uso deve ser parcimonioso 13, A alimentao por sonda nasoentricano entanto, quando possvel, um meio de aporte nutricional adequado, sem as potenciais complicaes spticas, metablicas e tromboemblicas associadas nutrio parentrica.

A maioria dos autores recomenda incio de alimentao nasoentrica s 24 horas e introduo de lquidos per os escleroterapia winston salem nc de 48 horas, se o doente consegue deglutir a saliva sem dificuldade Nutrio parentrica total A nutrio parentrica total NPT indispensvel nos casos mais graves, quando a opo no a alimentao por sonda nasoentrica ou por jejunostomia. Por outro lado, alguns autores atribuem-lhe escleroterapia winston salem nc vantagem suplementar de poder evitar a formao de estenoses 13embora essa possibilidade no seja inequvoca.

O efeito deletrio do traumatismo alimentar a nvel da queimadura esofgica ou gstrica associado potencial colonizao bacteriana, podero agravar e perpetuar a reaco inflamatria escleroterapia winston salem nc a fibrose Colocao de stent Outros investigadores ensaiaram a introduo de prteses de silicone no esfago com leso custica grave, no escleroterapia winston salem nc de prevenir a evoluo estentica, com eficcia no universalmente aceite 56, Dilatao precoce Como atrs se disse, a fase sub-aguda, entre os 5 e 15 dias ps ingesto de custico, o perodo de maior fragilidade da parede esofgica dada a avulso do material necrtico substitudo gradualmente por tecido de granulao.

Alguns autores preconizam o incio de dilatao precoce para profilaxia de estenose cicatricial 58mas este procedimento no recomendado, dado o risco acrescido escleroterapia winston salem nc perfurao. Tratamento de estenoses A resoluo por dilatao endoscpica peridica de estenoses curtas no esfago exequvel e razoavelmente bem sucedida.

Estenoses antro-pilricas que requeriam, habitualmente, teraputica cirrgica, tambm podem ser tratadas escleroterapia winston salem nc sucesso por dilatao endoscpica.

A aplicao intra-lesional de corticide de aco prolongada pode melhorar os resultados, reduzindo a frequncia de dilatao 59, As sesses de dilatao iniciam-se geralmente 3 ou 4 semana de ingesto de custico, aps diagnstico radiolgico da estenose. Cirurgia A cirurgia tem indicao precoce ou emergente, na fase aguda e tambm diferida ou reconstrutiva, no tratamento das complicaes a mdio e longo prazo.

As indicaes para cirurgia emergente so a evidncia de perfurao, complicaes graves do tracto respiratrio fistula traqueoesofgica, p. A presena de shock, acidose metablica, alteraes da coagulao e ingesto de grande quantidade de custico associa-se a achado de leses mais graves na laparotomia, sendo estes doentes que mais escleroterapia winston salem nc beneficiar com cirurgia precoce 22, A cirurgia diferida tem indicao na reconstruo da continuidade do tubo digestivo em doentes esofagectomizados; a plastia ideal a interposio de clon, geralmente mais de 6 meses aps a queimadura 18,63, A cirurgia tem lugar, igualmente, no tratamento das complicaes a mdio prazo, como seja a resoluo de estenoses gstricas ou o fracasso da dilatao escleroterapia winston salem nc estenoses esofgicas.

A longo prazo tem indicao no tratamento do carcinoma espinhocelular, sequela tardia, mas com incidncia elevada nas vtimas da ingesto de custicos. Apresenta-se um algoritmo de escleroterapia winston salem nc diagnstica e teraputica, necessariamente genrico, consubstanciado na tabela 3. Estes ltimos podem subdividir-se, consoante as suas caracteristicas morfolgicas e toxicolgicas, em rombos, cortantes ou pontiagudos, e txicos ou no txicos. Lesiones por ingestin de custicos.

A ingesto do corpo estranho pode ser voluntria escleroterapia winston salem nc involuntria e, neste caso, perceptvel ou no. Independentemente da forma como se d a ingesto, podemos deparar com trs situaes, a saber: 1. Uma fatalidade, habitualmente como consequncia da obstruo da rvore respiratria.

Esta ocorrncia cada vez menos frequente, com o conhecimento mais ou menos generalizado da manobra de Heimlich. No significa, contudo, a soluo do problema, pois as complicaes podem acontecer durante o seu trnsito no tubo digestivo, e motivar a ida a um servio de urgncia no prazo de horas, dias ou mesmo meses. A anlise de onze sries publicadas 3e a experincia nacional apresentada HUC, H. Marcos - Reunio Anual do NGHD permitenos afirmar relativamente a aspectos epidemiolgicos que, apesar da ingesto de corpos estranhos ocorrer em qualquer idade, particularmente frequente nas crianas com idades compreendidas entre os seis meses e os escleroterapia winston salem nc anos, nos adultos com deficincia mental, psico-motora ou doena psiquitrica, nos alcolicos, e quando se pretende ganho secundrio com o acto ex.

Por vezes ocorrem situaes bizarras como a ingesto de insectos figura 3de casca de amijoa escleroterapia winston salem nc 4 e mesmo ratos vivos com fins supostamente teraputicos O conhecimento da normal anatomia esofgica e dos seus locais de estreitamento fisiolgico importante, pois permite-nos.

A a 23 cm dos incisivos figura 6 ; o ramo principal do brnquio esquerdo R.

E a 27 cm dos incisivos figura 7 ; o esfncter esofgico inferior E. Comparando os diferentes aspectos epidemiolgicos entre o impacto alimentar e os verdadeiros corpos estranhos, verificamos que: 1.

O impacto alimentar esofgico mais frequente nos idosos, ao contrrio dos verdadeiros corpos estranhos, que so escleroterapia winston salem nc frequentes nas crianas.

A ingesto de verdadeiros corpos estranhos nos adultos maioritariamente voluntria, ao contrrio das O impacto alimentar esofgico est habitualmente associado a patologia esofgica adquirida no adulto, a malformaes anatmicas nas crianas, e a problemas de dentio ou ao uso de prteses dentrias nos idosos. Outros, no entanto, pela idade, por alteraes mentais ou psiquitricas, no fornecero qualquer informao. Os sintomas so variados e muitas vezes inespecficos, dependendo fundamentalmente do local de impactao, do escleroterapia winston salem nc de obstruo e da existncia de complicaes associadas.

Incluem graus variados de disfagia, odinofagia e dor torcica. Com a obstruo esofgica completa surge a sialorreia e a regurgitao. Crianas mais jovens e indivduos com alteraes mentais ou psiquitricas podem apresentar-se no Servio de Urgncia em choque, com dificuldade respiratria, recusa alimentar, escleroterapia winston salem nc, impossibilidade de deglutio da saliva, pneumonias de repetio, devendo os corpos estranhos ser includos escleroterapia winston salem nc diagnstico diferencial destas situaes.

Sinais como tumefaco, eritema, tenso, crepitao na regio cervical, indiciam perfurao orofarngea ou do esfago proximal.

O abdmen deve ser observado para excluso de sinais de peritonite ou obstruo intestinal. O internista ou cirurgio podero, em alguns casos, ter de implementar medidas emergentes escleroterapia winston salem nc sentido de varicosas a permeabilidade das vias respiratrias.

Quando tal no necessrio, a colheita de elementos como o tipo de corpo estranho ingerido, o timing de ingesto, a sintomatologia associada, a existncia ou no de patologia escleroterapia winston salem nc prvia, so importantes para a posterior deciso teraputica. O exame objectivo deve centrar-se na deteco de complicaes. A laringoscopia directa dever ser o prolongamento do exame objectivo podendo, ocasionalmente, permitir a observao e remoo do corpo estranho e assim a resoluo imediata do problema.

Papel dos meios de diagnstico no endoscpicos A Imagiologia A imagiologia tem um papel importante na abordagem diagnstica do doente que ingeriu um corpo estranho, a radiografia simples torcica e abdominal, em dois planos, permite a escleroterapia winston salem nc, a caracterizao, a localizao e, quando for caso disso, a monitorizao da progresso ao longo do tudo digestivo de um corpo estranho radiopaco. A radiografia simples toraco-abdominal permite estabelecer o diagnstico de complicaes como a perfurao, pela presena de ar livre a nvel sub-cutneo na regio cervical ou torcica, no mediastino ou no peritoneu.

Mais raramente pode revelar uma migrao extra-digestiva de um corpo estranho. A utilizao de contraste deve evitar-se pois pode inviabilizar ou dificultar, escleroterapia winston salem nc certa forma, a realizao de endoscopia digestiva alta EDAe est contra-indicado em doentes com sintomas de manifesta obstruo.

Na suspeita de perfurao dever utilizarse gastrografina como meio de contraste, que poder estabelecer o local de rotura figura 9. A interveno ser sempre necessria quando a impactao de um venas estranho ocorre no esfago, devendo esta acontecer no prazo mximo de 12 a 24 hrs, dependendo do tipo de objecto em causa.

Pelo risco acrescido de complicaes, especial ateno dever ser dada aos corpos estranhos pontiagudos ou cortantes, cuja remoo deve ser feita antes da sua passagem para l do estmago. Relativamente ao grau de urgncia da interveno, esta dever ser emergente quando o corpo estranho ou blus alimentar impactado causam alto grau de obstruo, condicionando risco de escleroterapia winston salem nc ou asfixia; quando se trata de um objecto pontiagudo ou cortante, pilhas ou disco de bateria alojados no esfago ou estmago; ou quando o tempo de impactao Varices. escleroterapia winston salem nc

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A abordagem teraputica vai depender de vrios factores, como a idade e condio clnica do doente, o local de impactao e caracterstica do corpo estranho, a experincia pessoal e da prpria instituio. So vrias as opes teraputicas disponveis, passando pela endoscopia flexvel e rgida, pela eventual utilizao de tipos variados de cnula balo exemplo: Foleydilatadores ou frmacos, ficando a cirurgia reservada falncia do mtodo endoscpico ou perante o diagnstico de algumas complicaes.

No existem estudos controlados prospectivos comparando os diferentes mtodos, fundamentalmente pela variabilidade de factores envolvidos, como: diferentes localizaes, tamanhos e formas dos corpos estranhos; diferentes tempos de impactao; presena ou ausncia. Os mtodos endoscpicos, como tcnica de escleroterapia winston salem nc de corpos estranhos foram pela primeira vez descritos em por Chevalier Jackson, e a primeira utilizao da endoscopia flexvel ocorreu em Escleroterapia winston salem nc essa data, a endoscopia digestiva alta tem adquirido vantagem, pela escleroterapia winston salem nc tcnica, com excelente visualizao e possibilidade de remoo de corpos estranhos at ao duodeno, pela baixa morbilidade, por evitar a anestesia geral na maioria dos adultos e em algumas crianas, reduzindo escleroterapia winston salem nc os custos do procedimento e, tambm, pela possibilidade de diagnstico incidental de outras patologias.

A endoscopia flexvelna actualidade, o melhor mtodo de diagnstico e teraputica. No entanto, para a sua total eficcia, o gastrenterologista dever trombose venosa profunda pacientes AVC agudo disponvel uma variedade escleroterapia winston salem nc equipamentos acessrios 74nomeadamente: pina de corpos estranhos, ansas de polipectomia, cesto de Dormia e overtubes com diferentes comprimentos, que possam permitir a remoo de corpos estranhos no esfago ou no estmago.

O apoio da anestesiaem algumas circunstncias, crucial para o sucesso final do procedimento. Como natural a avaliao dos meios a utilizar deve ser feita caso a caso e depende muito da experincia do endoscopista.

Apoiando-nos nas guidelines da ASGE e da SPED 74,75 e em mltiplos trabalhos publicados, vamos rever, seguidamente, as recomendaes teraputicas relativas impactao alimentar esofgica e ingesto dos diferentes tipos de verdadeiros corpos estranhos e, por ltimo, descrever as complicaes a eles associadas. Impactao Alimentar Esofgica A escleroterapia winston salem nc esofgica de um blus alimentar figura 10 constitui a causa mais comum de corpo estranho esofgico nos adultos, sendo raramente observado nas crianas Resulta, habitualmente, da combinao de dois factores: 1 da presena de patologia esofgica que condicione estreita A remoo endoscpica dever ser imediata quando o doente se apresenta com dificuldade respiratria, est incapaz de deglutir as secrees orais, ou quando o tempo de impactao desconhecido.

Se est confortvel, sem risco de aspirao e escleroterapia winston salem nc de deglutir as secrees salivares, a interveno no necessita de ser emergente, devendo contudo ocorrer nas 12 horas imediatas admisso. Consegue-se, dessa forma, diminuir o risco de complicaes. Por vezes, durante o perodo de espera, d-se a resoluo escleroterapia winston salem nc da impactao.

A observao endoscpica permite identificar o tipo de bolus alimentar, o local de impactao e a existncia de patologia esofgica associada. As opes teraputicas mais frequentemente utilizadas so: 1 - remoo em bloco ou por fraces; 2 - empurramento para o estmago em bloco ou por fraces; 3 suco sob viso directa, utilizando o cilindro. A remoo em bloco ou por fraces com auxlio de pina de corpos estranhos, ansa escleroterapia winston salem nc polipectomia ou cesto Dormia, deve ser feita quando o blus volumoso, contm espinhas ou ossos ou quando existe estenose esofgica.

Quando a opo o empurramento em bloco ou por fraces, dever ser excluda a existncia de estenose esofgica e, o procedimento efectuar-se- sob viso directa, exercendo uma suave presso, preferencialmente sobre o lado direito do blus.

Historicamente, os frmacos mais utilizados so o glucagon, o diazepam e os enzimas proteolticos. O glucagon de utilizao segura no devendo, no entanto, atrasar a realizao da endoscopia 77, A dose ptima parece ser 0,5 mg, todavia, na prctica escleroterapia winston salem nc utiliza-se 1 e 2 mg podendo repetir-se Est contraindicada a sua utilizao na suspeita de feocromocitoma ou insulinoma.

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A suspeita de ingesto de um corpo estranho pontiagudo ou cortante implica a realizao de endoscopia digestiva alta, mesmo na presena de um exame radiolgico negativo, dado que a maioria das esqurolas sseas ou espinhas no so demonstrveis radiologicamente. Um objecto pontiagudo ou cortante alojado no esfago constitui uma emergncia mdica, pois quanto maior for o tempo de impactao, maior o risco de complicaes. In a visual and structural escleroterapia winston salem nc, these vaults connected sev - eral escleroterapia winston salem nc columns throughout the building, em - phasizing the interconnected stone elements which produced a skeletal frame that was both escleroterapia winston salem nc dramatic and structurally elegant.

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Japanese Research Society for Portal Hypertension. The general rules for recording endoscopic findings on esophageal varices. Jp J Surg. Complication associated with endoscopic band ligation of esophageal varices. Participaram do estudo pacientes com TAB.

Para coleta dos dados, utilizou-se a entrevista estruturada e o teste de Morisky-Green e, pa Investigación cuantitativa con datos obtenidos mediante entrevista. Se analizaron: edad de la menarqula, ginecológica y al quedar embarazada, uso de anticonceptivos antes del embarazo, relación familiar, acep El perfil del consumidor de hostel en Brasil y sus motivaciones. El objetivo de este artículo es identificar y describir el perfil del escleroterapia winston salem nc de hostel, sus motivacio Métodos Os corredores adultos Perfiles y estilos gerenciales, de la administracion de una empresa social del estado en el departamento de Cundinamarca.

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Com a objectiu secundari, es persegueix descriure l Utilizamos los instrumentos para establecer el perfil de compromiso en el autocuidado teniendo como conjetura la teoría del autocuidado de Orem. Identificados los escleroterapia winston salem nc de autocuidado con calificación positiva en relación a las eliminaciones, a la adaptación a los cambios del ciclo vital; ajuste social; al conocimiento de la enfermedad y del tratamiento; aceptación del diagnóstico; adaptación al problema con la salud y a las conductas orientadas.

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Constatamos que una fracción de portadores de hipertensión acompañados clínicamente por el PSF se compromete con el auto-cuidado frente a las acciones llevadas a cabo.

Full Text Available Corresponde a estudo descritivo de corte transversal, buscou-se evidenciar o impacto da TARV sobre o perfil lipídico. Los perfiles de exigencias en la ocupación del profesional de recursos humanos. Full Text Available En este trabajo se presentan los resultados de un estudio exploratorio que se llevó a cabo en la Universidad Complutense de Madrid para definir el perfil de exigencias ocupacionales del profesional de recursos humanos.

Full Text Available Este artículo es resultado de un estudio de inteligencia emocional. Los resultados obtenidos desde el perfil destacan la relación con: autorregulación, automotivación, empatía, tiempo de métodos asertivos, eficaz el escleroterapia winston salem nc y juzgarse a sí mismo; detectando una correlación con tendencia a cero entre las variables.

Personalidad y demencia: aproximación al perfil diferencial del cuidador. Full Text Available El objetivo de este estudio es determinar la existencia de un perfil de personalidad característico de los cuidadores y cuidadoras familiares de personas con demencia. El adecuado conocimiento y manejo de las variables psicológicas que afectan de alguna manera al cuidador, ayuda a promover las acciones oportunas destinadas a atenuar el impacto del cuidado y mejorar la calidad de vida del cuidador y la persona cuidada.

Se analizaron: edad de la menarqula, ginecológica y al quedar embarazada, uso de anticonceptivos antes del embarazo, relación familiar, aceptación y planificación del embarazo, nivel educativo, repetición y abandono escolar, renta. El perfil obtenido mostró menarquia precoz, sólo una pareja sexual, poco escleroterapia winston salem nc de anticonceptivos, reacción familiar positiva en relación al embarazo actual, repetición y abandono escolar, falta de empleo remunerado, baja renta familiar.

Los datos aportan informaciones al equipo de salud del municipio en cuestión para que desarrolle acciones específicas que prevengan el embarazo en la adolescencia. Perfil cognitivo de niños con rendimientos bajos en comprensión lectora.

Full Text Available La mayoría de los niños con dificultades en la comprensión lectora poseen rendimientos inferiores acúmulo de fluido no cotovelo un conjunto de procesos cognitivos.

El objetivo del presente estudio es establecer un perfil cognitivo asociado al bajo rendimiento en comprensión lectora en relación a la habilidad de monitoreo, a la producción de inferencias, al vocabulario, a la amplitud de memoria de trabajo y a la capacidad inhibitoria, en niños hispanoparlantes. Para ello se administraron tareas correspondientes a dichos procesos en niños con altos y bajos rendimientos en comprensión lectora.

Los resultados mostraron que si bien los niños con mala escleroterapia winston salem nc presentan bajos rendimientos en estas habilidades, no puede establecerse un perfil consistente ya que hay niños con problemas en comprensión que presentan normal o superior rendimiento en algunas de estas habilidades cognitivas.

Perfilcompetencias e fluencia digital dos enfermeiros do Programa de Aprimoramento Profissional. As competências profissionais requeridas frente à tecnologia referiram-se ao saber ser inovador, criativo, atualizado para conhecer e gerenciar programas e saber utilizar os recursos tecnológicos. Full Text Available El artículo pretende hacer escleroterapia winston salem nc acercamiento al perfilen cuanto al uso de las TIC, por parte de docentes de instituciones educativas ubicadas en el sector escleroterapia winston salem nc de cuatro departamentos colombianos Caldas, Caucas, Huila y Nariño.

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Estudo de tratamiento para o dimensionamento de vigas mistas de aço e escleroterapia winston salem nc com perfil celular. Full Text Available Resumo Atualmente, com o avanço da tecnologia de corte e solda, perfis de aço com aberturas sequenciais na forma escleroterapia winston salem nc, denominados perfis celulares, vêm sendo bastante utilizadas como vigas de edificações.

Foi desenvolvido e aferido um programa computacional para o dimensionamento de vigas mistas de aço e concreto com perfil celular biapoiadas de acordo com duas metodologias distintas da literatura.

Um estudo paramétrico abordando vigas mistas com perfis celulares obtidos de dois perfis I de aço laminados comerciais foi realizado.

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La calibración de escleroterapia winston salem nc modelos se escleroterapia winston salem nc a cabo con base en los resultados obtenidos de los ensayos. Corteggiamento e musica: un approccio evolutivo. Full Text Available Courtship and Music: An Evolutionary Approach — The pervasive presence of music in human life from its embryonic stages onwards helps to explain, in part, the importance attributed to it as the soundtrack for escleroterapia winston salem nc emotional experiences.

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Esta estimación debe tomarse con cautela ya que depende de la estructura de los sistemas planetarios.

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Sin embargo, empleando los datos provenientes de los flujos tratamiento encontramos que una edad prolongada es consistente con ambos tratamientos. Marco de calidad mediante algoritmos evolutivos. El escleroterapia winston salem nc general del presente trabajo es comprender el funcionamiento dentro de la Ingeniería del Software, de la fase de pruebas y la integración e importancia de esta escleroterapia winston salem nc la mejora de la calidad Software.

Proyecto Docente e Investigador. Perfil Investigador: Tecnologías del Aprendizaje. Universidad de Salamanca 15 de mayo de El ciclo evolutivo experimental de Diphyllobothrium erinaceieuropei en Paracyclops fimbriatus, larvas de Bufo arenarum y caninos Experimental life cycle of Diphyllobothrium erinaceieuropei in Paracyclops fimbriatus, tadpoles of Bufo arenarum and dogs.

Full Text Available El objetivo del trabajo fue lograr la reproducción experimental del ciclo evolutivo de Diphyllobothrium erinaceieuropei Rudolphi Cestoda, Pseudophyllidea con la intervención de Paracyclops fimbriatus y larvas de Bufo arenarum como hospedadores intermediarios y caninos como hospedadores definitivos. El día 23, de 6 renacuajos se obtuvieron 49 plerocercoides, de los escleroterapia winston salem nc se administraron 28, por vía oral, a una perra.

El díaVarices de 11 plerocercoides obtenidos de un renacuajo se escleroterapia winston salem nc dieron a otra perra por la misma vía.

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Experiments were performed in order to develop the life cycle of Diphyllobothrium erinaceieuropei Rudolphi Cestoda, Pseudophyllidea in Paracyclops fimbriatus and Bufo arenarum as intermediate hosts and dogs as definitive hosts. The eggs of Diphyllobothrium erinaceieuropei from faeces of naturally infected dogs were kept refrigered, in water.

The copepods were observed to be infected with procercoids 12 days after, mean temperature The tadpoles were examined. Study of escleroterapia winston salem nc development in children from a developmental-contextual perspective Estudio del desarrollo de la orientación vocacional en la infancia desde la perspectiva evolutivo -contextual.

El uso de esa perspectiva, en el estudio de la orientación profesional en la infancia, surge a raíz de las controversias existente en referencia a escleroterapia winston salem nc naturaleza del cambio en escleroterapia winston salem nc primeros años de vida, de la idea del niño como regulador del desarrollo y del contexto, así como también, del impacto contextual en los procesos evolutivos.

Finalmente, el trabajo presenta las implicaciones -para futuras investigaciones- de la relevancia de la teoría contextual. Palabras clave: Desarrollo, orientación vocacional, infancia, teoría contextual. Treinamento desportivo: perfil acadêmico dos líderes de grupos de estudo brasileiros. Determinantes y perfiles de la participacion laboral en Colombia en el periodo Implantación y perfil de los sindicatos en Euskadi.

Full Text Available El trabajo utiliza los resultados de las elecciones sindicales dey para describir el aspecto sindical de Euskal Herria. El perfil de los sindicatos mayoritarios se completa con los resultados de una encuesta, llevada a cabo enque ha permitido conocer la afiliación sindical escleroterapia winston salem nc algunos datos escleroterapia winston salem nc y de opinión de los afiliados y votantes a los sindicatos.

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Perfil lipídico de ovos desidratados com ênfase no seu teor de gorduras trans. Hacia una caracterización del lugar y el perfil del elector colombiano. Full Text Available El artículo presenta una aproximación a la caracterización del lugar que se le ha dado y del perfil escleroterapia winston salem nc que se ha configurado el elector colombiano. Convergencia Europea y profesorado.

Hacia un nuevo perfil para el aprendizaje flexible. Experiencias y consideraciones en la conformación de perfiles de competencias. During three years, different Profiles of Directive Competitions were made as well as a Unique or Generic Profile, adaptable to any executive of this or other organizations. Different conceptions of competitions were obtained and confirmed, such as simple, compound, basic, secondary, generic and specific competitions.

Various experiences were confirmed, such as the importance of establishing their dimensions, contradictions and similarities between competitions and values, their possibility to focus on different organizational tasks, such as escleroterapia winston salem nc improvement of the environment, the quality in the performance of top and intermediate management, technicians and workers, with the objective of improving the performance of the employees and the organization.

Perfiles de adolescentes on line y su comportamiento en el medio interactivo. El objetivo del estudio se centra en identificar dicho perfiles y poner a prueba danos na perna podem ser relación con su comportamiento en Internet. El estudio utiliza una metodología correlacional, con una escleroterapia winston salem nc de conveniencia formada por jóvenes entre 14 y 19 años procedentes de varios centros de educación secundaria.

Los resultados muestran que se pueden identificar varios patrones de los adolescentes en el consumo de medios interactivos en función de su estilo de navegación y actitud hacia el medio. Perfil lipídico sérico de ratos tratados com surfactante. Full Text Available A aterosclerose é uma doença multifatorial, lenta e progressiva e a hiperlipidemia um dos fatores potenciais no desenvolvimento de doenças cardíacas ateroscleróticas.

Este estudo visou avaliar o perfil lipídico sérico de ratos tratados com surfactante. Foram utilizados 28 ratos Wistar, machos, albinos, adultos e hígidos. Comunicar la ciencia: El perfil del periodista científico en España. La demanda de este tipo de información crece cada día en nuestras sociedades, tanto por parte de los gobiernos como de los ciudadanos. Perfil dos acidentes de escleroterapia winston salem nc em refinaria de petróleo. Os dados nacionais apontam para a relevância dos acidentes nesse setor.

Full Text Available El docente universitario constituye escleroterapia winston salem nc pilar fundamental en la mejora de la calidad de la educación superior, la formación de las nuevas generaciones y escleroterapia winston salem nc innovación educativa.

Por lo tanto, requiere de escleroterapia winston salem nc perfil competencial que le permita asumir con éxito los retos que el nuevo paradigma educativo y la sociedad de la información reclaman.

La finalidad principal del presente trabajo de investigación es escleroterapia winston salem nc las competencias que poseen en la actualidad los profesores bimodales de la Universidad Técnica Particular de Loja Ecuador, a fin de promover el desarrollo de aquellas que no han alcanzado un nivel adecuado. Con este propósito se diseñó un cuestionario de autoevaluación que incluye 20 competencias indicadores, con una escala de 5 niveles de dominio.

Este cuestionario se aplicó a profesores universitarios bimodales de esta Universidad. A partir de los resultados empíricos obtenidos se establecieron tres perfiles competenciales alto, medio y bajo e identificaron las competencias específicas y transversales en las que los profesores bimodales tienen un mayor y menor dominio para, desde este conocimiento, determinar sus necesidades formativas.

O perfil urbano e o comportamento socioecononômico do DF. This research has as focus the study of the learning in two horizontal. Perfil clínico y parasitológico de la malaria por Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax no complicada en Córdoba, Colombia. Se identificaron algunas diferencias clínicas entre los enfermos con Plasmodium vivax y los enfermos con Plasmodium falciparum, y las variables estudiadas se agruparon en cuatro perfiles que permiten una variedad de interpretaciones.

Full Text Available El presente trabajo tiene como objetivo conocer el perfil psicológico de los deportistas universitarios escleroterapia winston salem nc y analizar si existen diferencias significativas entre practicantes de escleroterapia winston salem nc individuales y colectivas. Así mismo, se pretende encontrar los perfiles de riesgo para los deportistas. Se trata de un estudio transversal, basado en una muestra no probabilística de alumnos de la Licenciatura en Educación Física y Deporte escleroterapia winston salem nc la Escleroterapia winston salem nc de Colima, en México.

El cuestionario mide control de venas, motivación, cohesión de equipo, influencia de la evaluación del rendimiento y habilidad mental. El proyecto de creación de una Aplicación web sobre los diferentes perfiles de mercado de las provincias canadienses, consiste en la recopilación de información de diversas fuentes académicas, con el fin de crear una guía electrónica que permita a los exportadores colombianos tener información precisa y escleroterapia winston salem nc sobre cada una de las provincias canadienses.

El perfil escritor como variable moduladora de los procesos involucrados en la composición escrita en estudiantes universitarios. Full Text Available Tradicionalmente en la literatura se han identificado dos perfiles escritores, planificadores vs. En este estudio se analizan las estrategias de escritura y el perfil escritor de los estudiantes universitarios, y su escleroterapia winston salem nc en la resolución de tareas híbridas; participando en el estudio estudiantes de tres titulaciones diferentes.

Para identificar el perfil escritor se escleroterapia winston salem nc la versión española del Cuestionario sobre Tendencias de Planificación y Revisión Escrita. Las tareas híbridas a las que tuvieron que enfrentarse los estudiantes fueron el resumen y la síntesis, valorando en ambos casos el proceso de lectura y escritura seguidos, el nivel de las estrategias de subrayado y toma de notas utilizado, el tipo de borrador escleroterapia winston salem nc meias de compressão funcionam para no joelho la generación de ideas.

Se evaluaron los componentes fitness relacionados con la salud: capacidad aeróbica, fuerza muscular, flexibilidad y composición corporal.

Se obtuvieron medidas de tendencia central, frecuencia y se aplicaron pruebas de asociación como Chi cuadrado, Pearson, Spearman y U de Mann-Whitney. Se reportan asociaciones estadísticamente significativas entre la capacidad aeróbica y el género p 0.

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Conclusiones: La condición física o perfil fitness no es adecuado para la edad de los participantes teniendo en cuanta los bajos niveles de la fuerza muscular y la. Full Text Available The heat transfer coefficient was estimated at the bottom surface at Jominy bar end quench specimen by solution of the heat inverse conduction problem. A mathematical model based on the finite-difference method was developed to predict thermal paths and volume fraction of transformed phases.

The mathematical model was codified in the commercial package Microsoft Visual Basic v. The calculated thermal path and final phase escleroterapia winston salem nc were used to evaluate the hardness distribution along the AISI Jominy bar. En el presente trabajo se estimó el coeficiente de transferencia de calor en la superficie que se encuentra en contacto con el chorro de agua en la probeta Jominy mediante la solución del problema inverso de conducción de calor.

Los perfiles térmicos y las fracciones de fase calculadas se utilizaron para predecir el perfil de durezas en una probeta Escleroterapia winston salem nc de acero AISI mediante el uso de correlaciones empíricas. Perfil neuropsicológico de niños con dislalias: alteraciones mnésicas y atencionales. Full Text Available En este estudio se pretende investigar el funcionamiento neuropsicológico de niños con dislalias.

Debemos considerar este perfil neuropsicológico deteriorado en la orientación neurológica y psicoeducativa de estos niños. Perfil de orientación al Varices en adolescentes escolarizados, Villahermosa - Tolima, Metodología: Estudio descriptivo de corte transversal sobre el censo de los estudiantes escolarizados del municipio con edades entre 11 y 19 años.

Abstract Objective: To establish a suicide orientation risk profile for escleroterapia winston salem nc attending high school. The profile is based on the following mental health indicators: depression, family functioning, family vulnerability and psychoactive substance consumption.

Likewise, the students were escleroterapia winston salem nc educational institutions from the Villahermosa municipality in escleroterapia winston salem nc department of Tolima, Colombia, in Methodology: a descriptive, cross-sectional study. The municipal census was used to obtain the data of adolescents who were attending school and whose age ranged from 11 to Results: A total of teenagers were approached, Puxei um músculo nas costas e não consigo me mover.

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